¿Conviene operar o no a pacientes mayores y frágiles?

Los beneficios de intervenir con métodos invasivos no siempre están claros. El tema será analizado en el Congreso Argentino de Cardiología.

La posibilidad de someter a cirugías cardíacas a pacientes mayores, frágiles y muchas veces enfermos, debe ser una decisión interdisciplinaria. Precisamente, el tratamiento invasivo y mínimamente invasivo en esta población será tema de debate en el 48° Congreso Argentino de Cardiología SAC.22 que comienza hoy.  ¿El motivo? Los beneficios no siempre están claros.

Por interdisciplinariedad se entiende que tanto el cardiólogo intervencionista, como el geriatra y el cirujano cardiovascular, entre otros, deben analizar costos y beneficios de llevar a cabo estas intervenciones, ya que en algunos pacientes «no siempre se logra mejorar sustancialmente su calidad de vida, ni la sobrevida», plantean.

Causas de problemas cardíacos en mayores

En este escenario, y sobre la base del «Consenso de Valvulopatías – Estenosis Aórtica», un documento elaborado recientemente por expertos de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), se intercambiarán ponencias.

El objetivo es hallar las mejores respuestas al momento de considerar la pertinencia de intervenir -o no- con procedimientos complejos de última generación a adultos mayores que presentan valvulopatías.

Como indican, las mismas suelen caracterizarse por «la obstrucción al flujo de sangre entre el ventrículo izquierdo y la aorta, generada por el engrosamiento y la rigidez de la válvula».

“Es una condición que puede ser secundaria a diferentes mecanismos inflamatorios o a malformaciones congénitas, aunque el origen más frecuente en los adultos mayores es por la denominada estenosis aórtica degenerativa, que está relacionada a aterosclerosis, inflamación, factores hemodinámicos y calcificación activa”, explica Mariela Cal, médica geriatra, que participará de la discusión.

¿Riesgo o beneficio?

Teniendo en cuenta que de acuerdo con el último informe de la Organización Mundial de la Salud, la esperanza de vida pasó a nivel global de 66,5 a 72 años, -y en Argentina, las cifras superan los números mundiales ya que alcanza los 77-;  los profesionales subrayan la importancia de debatir las maneras en las que se abordan las enfermedades.

En particular, las de origen cardiovascular en esta población, sin someterlas a riesgos innecesarios y «tomando las mejores decisiones de manera interdisciplinaria con foco en lo médico, pero también en lo social».

Y es que, según indican, muchas personas llegan a estas edades con una gran dependencia que a veces no cuenta con un entorno adecuado.

«Hoy atendemos pacientes añosos que llegan con discapacidad física, con dificultades para movilizarse (algunos con mucha dificultad por pérdida de masa muscular) y también con deterioro cognitivo leve y demencia«, describe Cal.

«Todo esto trae aparejado la pérdida de independencia del paciente -prosigue-, con necesidad de una red de cuidados, que debe ir adaptándose a los cambios que se vayan presentando».

Sin embargo, admite que «la falta de una red de cuidados parentales y la crisis económica que hace que no se pueda recurrir a cuidadores externos contratados, vuelveaún peor el problema de la dependencia​».

En qué casos sí y en qué casos no

En el consenso se propone analizar en forma multidisciplinaria la situación individual de cada paciente, cuenta Carla Agatiello, cardióloga intervencionista.

Los especialistas que trabajaron en él definieron parámetros para determinar quiénes se beneficiarán con determinados procedimientos y también aquellos que, aun con tratamiento, no podrán modificar su sobrevida y que incluso «pueden verse perjudicados».

Según explica, los motivos que pueden llevar a la decisión de no intervenir al paciente adulto mayor, o hacerlo con un procedimiento menos sofisticado y riesgoso, son:

• Que no corresponda desde el punto de vista médico por una cuestión “anatómica”.
• Por causas geriátricas, como por ejemplo indicadores que objetivamente valoran la imposibilidad;
• cuando la expectativa de vida es menor a un año por presentar, por ejemplo, una cuestión oncológica asociada;
• cuando la persona tiene una demencia severa;
• cuando la anatomía es desfavorable y la intervención, riesgosa o
• cuando no cuenta con una red familiar que lo asista.

La falta de contención familiar

Según indica, contemplar este último factor es central: la contención familiar del individuo, que en muchos casos requerirá asistencia en el posoperatorio, es algo que puede asumirse que existe pero que, por el contrario, en muchos casos escasea.

​ «Muchas veces se requiere de cuidados especiales a cargo de la familia, y algunos adultos mayores viven solos o sus pocos familiares no tienen la posibilidad de asistirlos», sostiene.

Los datos avalan el planteo: según los datos de Encuesta Anual de Hogares (EAH) de 2018, las viviendas unipersonales representan el 35.7% de los hogares en la Ciudad de Buenos Aires.

Si se atiende a las particularidades de esta población, se observa que el mayor porcentaje de hogares de este tipo se concentra en personas de 65 años o más, una población mayormente viuda y principalmente femenina, de acuerdo a datos proporcionados por el Instituto de Investigaciones Gino Germani (Conicet), en 2020.

«Los pacientes que requirieron cirugía cardíaca deben rehabilitarse en los hospitales, pero también es importante que continúen el proceso en forma domiciliaria o en instituciones para tal fin», suma Vadim Kotowicz, médico cirujano cardiovascular, y expositor.

«Esto representa un esfuerzo personal, familiar y también del sistema de salud que debe brindar las condiciones adecuadas para su realización.»

En esta dirección, Kotowicz insta a «optimizar los recursos de Salud y así evitar retrasos en la recuperación del paciente y aumento de costos«.

También indica que, si bien de no ser tratada, la patología cardíaca aumenta la mortalidad de ese paciente; se debe evaluar el riesgo de la intervención «considerando su vulnerabilidad biológica y estratificando la fragilidad para optar por el tratamiento más adecuado que minimiza las complicaciones y evita altos costos inadecuados».

Insuficiencia cardíaca y riesgo cardiovascular

A la hora de hacer hincapié en las afecciones, el documento advierte que la insuficiencia cardíaca representa la principal causa de muerte en pacientes con estenosis aórtica. Y en personas mayores de 70 años, la enfermedad coronaria junto a la velocidad del flujo aórtico constituyen los principales predictores de eventos cardiovasculares.

Además, se aconseja realizar una correcta estratificación de riesgo cardiovascular para aplicar estrategias de prevención primaria y secundaria acordes a las guías, y tratar las comorbilidades que pueden afectar la evolución de la valvulopatía aórtica.

En la misma línea, el trabajo indica que existen variables geriátricas asociadas a una «pobre evolución» para la intervención valvular en pacientes con estenosis aórtica, motivo por el cual recomienda que la evaluación del riesgo geriátrico sea realizada por un equipo de geriatras especializados e integrados al grupo de trabajo en enfermedades valvulares (GTEV).

«Es importante considerar que la situación de ‘fragilidad’ es dinámica. Hay pacientes a los que inicialmente se recomienda no intervenir porque tienen una condición médica que eleva marcadamente el riesgo del procedimiento, pero si logra resolver y se saca a ese paciente de ese estado de fragilidad, se lo puede intervenir», apunta Mariano Falconi, médico cardiólogo.

Y agrega, para cerrar: «Siempre hay que centrarse en esa persona, los médicos tenemos que pensar en la mejor opción».

Fuente: https://www.clarin.com/buena-vida/cirugia-cardiaca-conviene-operar-pacientes-mayores-fragiles-_0_LswYVSm39f.html