Controlar la presión alta
En un mundo ideal, una persona diagnosticada con hipertensión arterial (HTA) debería cumplir una serie de medidas que le permitan controlar su presión. En el mundo real, cuesta que eso ocurra, a tal punto que -al menos en Argentina- 4 de cada 10 personas hipertensas ni siquiera saben que lo son. Es decir, viven sin diagnóstico y, por lo tanto, sin tratamiento, dejando a la enfermedad a su libre evolución, lo que incrementa su riesgo cardiovascular y de mortalidad prematura.
Las guías de práctica clínica, en base a la mejor evidencia científica disponible, definen cómo actuar para acortar esa brecha -en la actualidad muy amplia- entre el mundo ideal y el mundo real.
En su última edición, publicada la semana pasada, la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH, por sus siglas en inglés) incluye un MASTERPLAN que, según sus autores, ofrece en un «formato novedoso y conciso» la información más importante para el manejo de la población hipertensa general y su implementación en la práctica clínica.
«Es un esquema de planificación integral para manejar la hipertensión arterial desde su diagnóstico, su evaluación y su tratamiento hasta su seguimiento», comenta a Clarín vía correo electrónico Enrique Rodilla Sala, miembro de la junta directiva de la ESH y uno de los autores de la guía.
Medir, Analizar, Seleccionar Terapia, Evaluar Respuesta
El masterplan se basa en cuatro pilares. La M proviene del measure/medir. La medición precisa de la presión arterial (PA) representa el «primer paso fundamental del plan», ya que es considerado «la piedra angular para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión», sostienen sus autores.
«Existen diversos métodos para determinar cuál es la presión arterial, pero sus resultados dependen en gran medida del uso correcto de la toma de presión arterial, así como del conocimiento preciso de los umbrales de normalidad«, dijo Rodilla Sala, responsable de la Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Sagunto, en Valencia, España.
«En las guías se hace especial hincapié en el empoderamiento de los pacientes, es decir, en la necesidad de que los sujetos hipertensos conozcan cuáles son los valores normales de presión arterial y a partir de cuándo se considera que una persona padece hipertensión. Para ello, es imprescindible realizar la medida de presión en condiciones correctas y en un entorno adecuado», enfatizó.
El segundo pilar (Assess patient) corresponde a la correcta evaluación del paciente, que permita estratificar su riesgo y definir mejor el tratamiento. «Las guías establecen una estrategia muy concreta para planificar el inicio del tratamiento en función de la presión arterial y del riesgo vascular global». Para estratificar ese riesgo pueden ser necesarios otros análisis y estudios (laboratorio, electro, ecocardiograma, ecodoppler de vasos de cuello, ecografía renal).
El tercer eje del plan maestro es la selección de la terapia (ST, select therapy), que variará de acuerdo a si el paciente tiene un riesgo bajo, moderado, alto o muy alto. «El cumplimiento terapéutico depende en gran medida del paciente, empezando por el estilo de vida, y siguiendo por las medidas farmacológicas», afirmó Rodilla Sala.
Aconsejan reducir el consumo de sodio y aumentar el de potasio. Foto Shutterstock.
El cuarto pilar implica el seguimiento y la evaluación de la respuesta (ER) de ese tratamiento indicado, en función del objetivo trazado en el comienzo. Eso permite establecer si el paciente está bien controlado. Si bien se considera hipertensión a partir de 140/90 mm Hg (o 14 de «alta» y 9 de «mínima»), los objetivos varían en función del paciente (en aquellos con elevado riesgo cardiovascular se puede indicar un umbral más bajo y en mayores de 80 años, de acuerdo a su fragilidad, uno más alto).
«Es necesario definir un calendario temporal del seguimiento de la hipertensión a largo plazo. No basta un buen diagnóstico inicial y un tratamiento adecuado, si no se establece un esquema de visitas para una enfermedad crónica y progresiva, como es la hipertensión arterial», subrayó el médico español.
—¿Cuánto pesan las modificaciones de estilo de vida en el adecuado manejo de la presión arterial?
—Las medidas de vida saludable representan la piedra angular sobre la que se basan todos los demás tratamientos en todos los estadios de hipertensión, desde la normal-alta hasta la hipertensión severa. Las más importantes son la reducción de peso, la dieta hiposódica, la ingesta de potasio, el ejercicio físico y la moderación en el consumo de alcohol.
Ninguna intervención terapéutica puede sustituir las modificaciones del estilo de vida, más bien al contrario, instaurar medidas de vida saludable a largo plazo puede retrasar o incluso evitar el tratamiento farmacológico.
Datos recientes indican que un estilo de vida saludable puede reducir la presión arterial hasta 5 mmHg de forma crónica. Además, pacientes con pautas de vida sana responden mejor a medidas farmacológicas y requieren significativamente menos medicación.
Es importante señalar igualmente que los efectos positivos de las medidas de vida saludable van más allá de la mera reducción de la presión arterial e influyen positivamente en campos asociados como el riesgo vascular.
Si bien la evidencia de los beneficios de medidas de vida saludable es abrumadora, conviene subrayar la dificultad que supone mantener estas modificaciones a largo plazo. De ahí la necesidad imperiosa de concienciar a las personas hipertensas de su importancia.
Hipertensión: intervenciones de estilo de vida
La relevancia de las intervenciones de estilo de vida son fundamentales no solo durante el tratamiento, sino para la prevención de la hipertensión arterial. A continuación, las consideradas clave en la Guía ESH 2024.
Dieta sana
Preferir:
- Un patrón dietético saludable que incluya más alimentos de origen vegetal y menos de origen animal.
- Verduras, frutas, legumbres, frutos secos, semillas y aceites vegetales.
- Proteínas magras (por ejemplo, carne de ave).
Limitar:
- Carnes grasas, lácteos enteros.
- Azúcar, dulces y bebidas azucaradas.
Actividad física diaria y ejercicio regular
- Incorporar la actividad física a la vida cotidiana (por ejemplo, caminar, andar en bicicleta) y reducir el comportamiento sedentario (por ejemplo, sentarse menos).
- Tené como objetivo: 150-300 min de ejercicio aeróbico a la semana realizado a una intensidad moderada, o 75-150 min de ejercicio aeróbico por semana realizado a una intensidad vigorosa, o una combinación equivalente de actividades físicas moderadas y vigorosas.
- Añadí ejercicio de resistencia dinámica (fortalecimiento muscular) 2-3 veces por semana.
- Comenzá lenta y gradualmente para aumentar la cantidad/intensidad de la actividad.
La actividad física es fundamental. Foto Shutterstock.
Reducción de peso
- Combinar una dieta hipocalórica con actividad física diaria en pacientes con sobrepeso u obesidad.
- Controlar la circunferencia de la cintura y el peso.
Restricción de la ingesta de sodio
- El sodio se consume principalmente en forma de sal, que procede de alimentos procesados o se añade a los alimentos durante la cocción o en la mesa.
- Se recomienda restringir el consumo de sal (NaCI) a <5 g (2 g de sodio) o el equivalente a 1 cuchara de té al día.
Aumentar la ingesta de potasio
- Aumentar el consumo de potasio, preferiblemente mediante modificación de la dieta, excepto en pacientes hipertensos con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada.
- Alimentos ricos en potasio son por ejemplo porotos blancos (1200 mg/por porción), espinacas hervidas sin sal (840 mg/por porción), palta (708 mg/por porción) y bananas (450 mg por fruta mediana).
- Utilizá sustitutos de la sal que sustituyan el NaCI por KCI en pacientes que consuman una dieta rica en sodio.
Limitar el consumo de alcohol
. Limitá la ingesta de alcohol a un nivel cercano a la abstinencia, sobre todo si la ingesta es superior a 3 bebidas al día.
. Evitar el consumo excesivo.
Intervenciones de apoyo
Dejar de fumar
- Se recomienda a todos los fumadores dejar de fumar, recibir cuidados de apoyo y ser remitidos a programas de cesación tabáquica.
Mejorar la gestión del estrés
- Reducir el estrés mediante:
-Actividad física regular.
-Ejercicio basado en la atención plena.
-Técnicas de relajación, por ejemplo, respiración profunda, meditación, yoga o Tai chi.
- Dormir lo suficiente (7-9 horas).
- Encontrar formas individuales de afrontar el estrés, por ejemplo practicando mindfulness, dedicándose a hobbies o hablando con un terapeuta.
- Moderar el consumo de alcohol y cafeína, y evitar las drogas.
Minimizar la exposición al ruido y a la contaminación atmosférica
- Reducir la exposición al ruido y la contaminación atmosférica en interiores .
- Considerar la posibilidad de reducir la exposición a la contaminación atmosférica modificando la ubicación, el horario y el tipo de actividades al aire libre.
Simplificar el mensaje
La inclusión de los factores medioambientales que influyen en la hipertensión arterial junto con la propuesta de una clasificación concreta de la fragilidad de los pacientes ancianos para su correcta evaluación, son las dos principales novedades incluidas en la actual edición de las Guías Europeas de Hipertensión ESH, en relación a la de 2023.
«También se le dedica un espacio a la pandemia COVID y se pone mayor atención a la hipertensión gestacional y la asociada a tratamientos oncológicos», enumeró Rodilla Sala.
El médico español destacó también que «representan una síntesis visual dirigidas a profesionales sanitarios de Atención Primaria, ya que condensan en unas pocas figuras y tablas toda la información relevante de las Guías 2023 para poder ser una herramienta útil en el día a día del manejo de la hipertensión arterial».
Para Marcos Marin, ex presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), coordinador de la Campaña Conoce y Controla tu presión arterial, ese último punto es fundamental. «Estoy convencido de que ni siquiera los especialistas en hipertensión alcanzan a leer todas las guías que tenemos y mucho menos llegan al especialista de atención primaria, al médico clínico, al cardiólogo», dijo en diálogo con Clarín.
Por eso la capacidad de síntesis es hoy en día un elemento fundamental para, al menos, hacer más accesible en el mundo real el acceso a la información que permita planificar el mejor abordaje de la hipertensión arterial.
En ese sentido, según Marin, es ejemplar la guía clínica del Proyecto HEARTS, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que, en función de ese objetivo, resumió en una página los tres pilares de la guía clínica que ya está disponible en más de 30 países de Latinoamérica.
En coincidencia con las europeas, esos pilares se basan «en medir bien la presión arterial con un aparato automático, valorar el riesgo y en iniciar un tratamiento farmacológico (con una combinación de drogas) y no farmacológico al mismo tiempo y reevaluar una vez por mes al paciente hasta alcanzar el objetivo terapéutico».
A fin de 2024, adelantó Marin, representantes de la Sociedad Argentina de Cardiología, la Federación Argentina de Cardiología y de la SAHA se reunirán para elaborar un nuevo Consenso Argentino de Hipertensión Arterial (el vigente data de 2019), que se publicará el año próximo.
«Mientras tanto, seguimos con los mismos problemas de siempre: los médicos no miden la presión, no usan combinaciones de drogas«, cuestionó el ex presidente de la SAHA.
El estudio RAMPAC, realizado por la SAHA en 9 hospitales de todo el país, demostró que solo en el 14% de las consultas se midió la presión. En las de cardiología, que debería ser una práctica esencial, solo en la mitad.
Y pese a que está comprobado que para lograr un buen control de la hipertensión arterial la mayoría de las personas necesita dos o más fármacos en simultáneo, en nuestro país los estudios epidemiológicos mostraron que el 70% de los pacientes tratados reciben monoterapia (una sola droga antihipertensiva).
«El problema con el uso de las combinaciones tiene un aspecto político. Mientras que están indicadas en las guías del Ministerio de Salud, el propio ministerio no las incluye en el Plan Médico Obligatorio. En las guías dicen una cosa que después no quieren aplicar. Y la industria farmacéutica también tendría que hacer algo para promover la combinación, para que resulte más barato que comprar las drogas por separado», concluyó Marin.
Fuente: https://www.clarin.com/buena-vida/hipertension-plan-maestro-pasos-controlar-presion-alta_0_GfoOsx1ffT.html
