Más casos de esclerosis múltiple y a mayor edad
Un artículo publicado en The Lancet Neurology, en el que participó un médico argentino, menciona el acceso como principal obstáculo.
No es sencillo arribar al diagnóstico de esclerosis múltiple (EM). A ese hecho se le suma que esa búsqueda se ve dificultada por otras variables, como la falta de conocimiento tanto de médicos como de pacientes de los síntomas de la enfermedad, la dificultad de acceso a neurólogos especializados, así como pruebas de laboratorio e imágenes apropiadas.
Así lo señala un artículo publicado recientemente en The Lancet Neurology que analiza precisamente las dificultades según la zona geográfica del mundo para acceder al diagnóstico de EM, fundamental -claro está- para acceder a un tratamiento en tiempo y forma que impida su progreso y evite consecuencias no deseadas que pueden derivar en ceguera o discapacidad motriz.
Entre los 28 autores del artículo, provenientes de todo el mundo, se encuentra el argentino Jorge Correale, jefe del Servicio de Neuroinmunología y Enfermedades Desmielinizantes de Fleni, que conversó con Clarín.
—Uno de los problemas es la falta de información respecto a la enfermedad. ¿Qué es le EM y a quiénes afecta más?
—La EM es una enfermedad que tiene dos términos complejos: autoinmune y desmielinizante.. Autoinmune quiere decir que el mismo organismo se ataca, es decir, el sistema inmune -que habitualmente te tiene que proteger de una gripe, de una hepatitis o de cualquier otra infección- reconoce tu propio cuerpo como algo extraño, y lo ataca.
Y desmielinizante quiere decir que se pierde mielina. La mielina es la capa de grasa de proteínas que cubre los nervios, y es importante porque permite que la velocidad de conducción de un estímulo nervioso sea adecuada. Si pienso que tengo que mover mi mano, la información desde mi cerebro hasta mi mano tiene que llegar a una velocidad determinada.
En términos generales, afecta más a individuos jóvenes, entre los 20 y los 40 años. Y, como la mayoría de las enfermedades autoinmunes, es más frecuente en la mujer.
Ahora bien, en los últimos años estamos viendo que se corrió la pirámide poblacional de la enfermedad, y empezamos a ver pacientes que tienen más de 50 años. Hoy se estima que entre un 19 y un 20% de los pacientes que tenemos tienen más de 50 años.
La resonancia magnética es clave para arribar al diagnóstico de esclerosis múltiple. Foto Shutterstock.
Eso hace que tengamos que empezar a pensar de manera diferente en cuanto a los grupos etarios que consideramos. Ya no decimos que si tiene más de 50 años es muy poco probable que tenga EM, sino que tengo que pensar que también en esa población se puede dar, obviamente en ese grupo entran en juego otros factores de diagnóstico diferencial en comparación con los más jóvenes.
—¿Cuáles son los síntomas más frecuentes de la esclerosis múltiple?
—Puede ser cualquier síntoma neurológico, pero los más frecuentes, entre otros, al comienzo de la enfermedad, son: disminución de la agudeza visual (el paciente dice “veo como si me fuera a ver a través de un vidrio empañado”), pérdida de fuerza en una pierna o en un brazo, pérdida de la coordinación, o del equilibrio. También trastornos que tienen que ver con la motilidad de los ojos, ya no con la agudeza, sino con cómo mueve los ojos, con lo cual ve doble.
—Justo a partir de los 40 es muy prevalente la presbicia…
—Claro, y se puede confundir. Por eso decimos que cuando tiene esa duda, el paciente debe ir al oftalmólogo, si le pone los lentes y con eso se corrige, no tiene que ver con la EM, tiene que ver con la presbicia o con algún otro trastorno ocular. El simple test de cambiar los lentes es suficiente.
—El diagnóstico de EM es diferencial, es decir, deben descartarse otros trastornos similares. ¿Cuáles son las otras dificultades para arribar al diagnóstico a nivel local?
— Nos preocupa mucho tanto el acceso al diagnóstico como el acceso al tratamiento, que si bien no es específico del artículo que publicamos, finalmente termina siendo el mayor de los problemas.
—¿Por qué es preocupante? ¿Están notando algún tipo de incremento?
—En los últimos 20 años el número de casos se duplicó. Esa duplicación del número de casos es un fenómeno mundial, no es un fenómeno local. Obviamente, las facilidades para el diagnóstico hacen que sea una de las causas, pero sin embargo creemos que hay una serie de factores que pueden ser fundamentalmente ambientales, que pueden condicionar el hecho de que la prevalencia de la enfermedad sea mayor, o se haya duplicado en los últimos 20 años en comparación a los números que teníamos previamente.
Argentina es un país que tiene una prevalencia media, digamos en cuanto al número de casos, es superior al resto de los países latinoamericanos, pero es menor que en comparación con Estados Unidos, Canadá o Escandinavia, 10 veces menor con respecto a esos países.
—¿Y eso por qué?
—Como todas las enfermedades autoinmunes, la EM responde a una conjunción de dos grupos de factores. Uno es un factor genético, una predisposición genética que tienen los individuos y la otra es el encontrarse con factores ambientales que son característicos o propios de la enfermedad, de los cuales seguramente conocemos algunos.
Por ejemplo, el hecho de haber tenido mononucleosis infecciosa en la infancia, la obesidad en la adolescencia, el tabaquismo, el déficit de vitamina D. Esos son factores ambientales que hoy sabemos claramente que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. La genética seguramente es distinta entre la población de Canadá, Estados Unidos, Europa Occidental y la nuestra.
Y los factores ambientales hasta donde conocemos pueden ser muchos comunes y algunos otros que ignoramos. Nuestro artículo básicamente está centrado en cuáles son los diagnósticos diferenciales o los errores diagnósticos que se pueden ver en nuestro medio en comparación con los que se ven en países de Europa del Norte o en Europa Occidental, o América del Norte. Hay factores ambientales importantes, como las infecciones que no son las mismas que se dan en el norte de América o en el oeste de Europa.Jorge Correale es jefe del Servicio de Neuroinmunología y Enfermedades Desmielinizantes de Fleni. Foto gentileza.
Existen otros factores, como el déficit nutricional de muchos de nuestros países en Latinoamérica y en otras zonas del mundo. Y obviamente la genética es distinta tanto en los países de Norteamérica como de Europa occidental.
La conjunción de esos factores hace que los diagnósticos diferenciales y el error diagnóstico sea distinto. Y a esto se suma las limitaciones que tenemos en muchos de nuestros países al acceso médico, al acceso del diagnóstico, con lo cual hace que el paciente llegue más tarde, porque no tiene conciencia de los síntomas de la enfermedad.
Esto lo vimos mucho durante la pandemia. Los pacientes llegaban tarde y llegaban con pérdida severa de la agudeza visual porque no habían concurrido oportunamente. Ocurrió lo mismo en otros países, sobre todo del continente africano y Asia y en muchos países también de Latinoamérica. Se ve que no hay una educación en cuanto a la enfermedad por parte de los médicos y no existen los medios apropiados para llegar a un diagnóstico lo más rápido posible.
—¿Qué cuestiones específicas podemos mencionar de nuestro país? ¿Son más graves esos factores?
— Total y absolutamente. Los pacientes no tienen acceso porque no pueden acceder económicamente muchas veces a los métodos que permiten un diagnóstico más rápido y más certero. Lo cual hace que se cometan errores, que confundan la patología con otras, y eso tiene una serie de implicancias. El paciente recibe un tratamiento inadecuado y todo esto tiene un impacto sustancial sobre el costo de la salud en nuestro medio.
—¿Cuánto tiempo, en promedio, se suele demorar en nuestro país para arribar al diagnóstico?
— En general se estima que al menos dos años en el sector público. En el sector privado uno puede hacer el diagnóstico mucho más rápidamente, ya que hay mayor y más fácil acceso, por ejemplo, a la resonancia magnética, que es tal vez el elemento más crítico para llegar al diagnóstico.
Un 16% de los pacientes tienen un error diagnótico, que advierten al buscar una segunda opinión. Foto Shutterstock.
En cambio, en el sector público a veces los tiempos para acceder a una resonancia son sustancialmente mayores. Como para dar una idea, en todos los hospitales municipales de la Ciudad de Buenos Aires, que son 11, hay uno o dos resonadores para cubrir todas las necesidades. En algunas instituciones como la nuestra, tenemos cuatro.
Entonces, si el individuo no tiene el acceso a una obra social o a una medicina prepaga que le permita acceder a estudios de manera rápida y con una calidad adecuada, el diagnóstico se retrasa.
—¿Con qué enfermedad suele confundirse la EM?
— Después de los 50 años, la confusión más clara es con las lesiones vasculares. En términos generales, el mayor problema es el error en la interpretación de la resonancia magnética. Tenemos un trabajo publicado, que muestra que hay un 16% de error diagnóstico. Cuando nosotros recibimos pacientes en segunda opinión, un 16% de esos pacientes tienen un error diagnóstico y esto es un fenómeno mundial. O sea, no es propio de nuestro medio, el porcentaje más bajo que uno puede ver en las estadísticas es de alrededor del 7% o el 8%, pero en algunos lugares puede llegar hasta el 25%, lo cual implica un problema sustancial.
Desde el punto de vista físico, de la medicación, del impacto en la salud, en el presupuesto de la salud pública y desde el punto de vista psicológico de un paciente, cuando uno le pone el rótulo de que tiene esclerosis múltiple, después es muy difícil decirle al paciente «mire, esto fue un error, no tiene esclerosis múltiple». Durante 10 años recibió medicación que no debía recibir.
—¿Cuál es la cuestión que a nivel local más le preocupa?
—El principal punto, sobre todo en este momento que está pasando el país, es la limitación al acceso del diagnóstico. En el ámbito público todo se torna muchísimo más difícil. Nuestros colegas del medio público tienen que trabajar 10 veces más para tratar de obtener lo que necesitan.
Y esto lleva implícito también las limitaciones al acceso al tratamiento. En el el ámbito privado, por el momento estamos teniendo acceso, no sabemos cuánto más tiempo esto va a durar, porque estamos sufriendo presión tanto de la medicina prepaga como de las obras sociales por el costo de los medicamentos. Nosotros no podemos regular los costos, no es nuestra tarea,
La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune y desmielinizante. Foto Shutterstock.
Tenemos que ser conscientes de que los pacientes tienen que recibir la medicación que realmente necesitan y que realmente es efectiva en el mejor momento. Porque si perdemos el tren en la próxima estación, no podemos subirnos, si no tratamos al paciente en el momento adecuado, a futuro no se lo puede tratar adecuadamente. En este momento todos miran el corto plazo, pero esta es una enfermedad que dura 30, 40, 50 años. Tenemos que pensar qué le va a pasar a ese paciente en los próximos años, para que no esté en una silla de ruedas, para que no pierda la vista. Me parece que eso no tiene ningún precio. Al menos desde nuestra perspectiva.
